В Україні продовжується реформування системи охорони здоров’я, та багато чуток точиться саме навкруги теми швидкої допомоги. Мовляв, не буде більше екстреної медицини, людей просто “хапатимуть” й везтимуть до лікарень, і навіть до дитини не приїдуть. А що самі медики, які працюють у швидкій Бахмуту, думають про реформування їхньої структури, як працюють зараз та чого ждуть від майбутнього.
Як сьогодні працює швидка у Бахмуті
Перше, що чуємо, заходячи до Бахмутської швидкої, голос у динамику: “Сьома бригада на виїзд”. Це – диспетчер швидкої Ольга Давидова, вона працює у швидкій не один рік, та про свою роботу розповідає привітно:
“В мене є чіткий алгоритм, завдяки якому можна встановити, наскільки складна ситуація, де знаходиться людина, що саме їй потрібно. Всі розмови обов’язково записуються. Але ж люди не завжди ставляться адекватно до нашої служби. Ось, наприклад, сьогодні зателефонувала бабуся, яка вже декілька місяців хворіє, але нікуди не звертається, і їй потрібна швидка. Але що ж наша бригада зробить, коли там потрібен щонайменше огляд терапевта та вже лікаря другої ланки (тобто спеціаліста вузького профілю – прим.автора). Але бабуся знає, що сказати – вона наголошує на тому, що в неї серцевий напад. І я, звичайно, відправляю бригаду. Тобто тут ще й така психологічна проблема, коли люди вважають, що от приїде карета швидкої, і все вилікує. І звичайно я мушу направити бригаду на такий виклик, а десь дійсно людині потрібна екстрена медична допомога, але бригади на виїзді – і доведеться чекати”, – розповідає Ольга Давидова.
Взагалі-то на сьогодні в структурі підстанції №2 Бахмуту в диспетчерській по прийому викликів працює по одному диспетчеру у кожній з чотирьох змін. Диспетчери працюють на підставі Постанови КМУ від 21 листопада 2012 року №1119 «Про норматив прибуття бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги на місце події» , що становить десять хвилин у місті та 20 хвилин у сільській місцевості та Додатку до Постанови «Критерії розподілу звернень залежно від стану пацієнта на екстрені та неекстрені», розмови фіксуються на архіватор мовлення.
“Відповідно до Закону, на 10 тисяч населення має бути одна бригада, а в нас їх дев’ять, тобто з цим все нормально. В Бахмуті приблизно 80 тисяч населення та плюс район, тож кількість бригад відповідає Закону. Стосовно лікарів, то я 35 років працюю у швидкій і їх не вистачає завжди. Але в нас старший фельдшер зранку формує бригади і ми впевнені, що кожна з них надає якісну медичну допомогу. Зараз ми обслуговуємо все місто Бахмут і Бахмутський район, також це і Світлодарськ, Майорськ та Миронівка, крім Часів Яру, Соледару та Сіверську – ці міста обслуговує вже Краматорськ. Ми ж – їх підстанція. Зараз ми працюємо в звичайному режимі, виїжджаємо на всі виклики. Звичайно, буває, що карету швидкої треба почекати, але це все обумовлено робочими моментами”, – розповідає Алла Малютина, завідувач підстанцією №2 у Бахмуті.
Зараз в бахмутській швидкій працює 134 людини, з них 20 лікарів, 43 фахівця з базовою та неповною вищою медичною освітою, технічні працівники, молодші медичні та інший персонал – ще 29 чоловік. Сформовано та працює 9 бригад екстреної медичної допомоги (ЕМД), які оснащені у повному обсязі лікарськими засобами, засобами медичного призначення, медичною апаратурою, у швидкої є 15 медичних автомобілів. Статистично кількість викликів за добу у середньому складає 50-60, з них хоча б один виклик – хибний.
“В мене мати перенесла три інсульти, тому я викликаю швидку тільки, коли дійсно бачу, що самотужки нічого не зроблю. А ось рік тому в батька був колапс легенів, і наша швидка приїхала майже миттєво та все зробила дуже професійно, навіть не довелося госпіталізувати. Тому в мене питань, а надто нарікань до швидкої взагалі немає”, – розповідає про свій досвід спілкування з швидкою допомогою Марина Пронова, мешканка Бахмуту.
Натомість Ольга Зайцева, яка мешкає у віддаленій частині Бахмуту, скаржиться, що якось довелось майже 20 хвилин чекати швидку, а в неї дитина хворіла, була висока температура:
“Я викликала швидку, а їх все не було й не було. Я божеволію. Це ж дитина. Вони, правда, приїхали, зробили укол моєму сину, температура спала. А наступного дня ми пішли вже до педіатра”, – каже Ольга.
“Люди не завжди розуміють призначення саме швидкої допомоги. Ми ж нікому не відмовляємо, але люди дзвонять інколи з дуже дивними питаннями. Навіть можуть запитати про те, які краще ліки купити, або просто пораду питають стосовно свого стану. На це все йде час, який може бути для когось критичним”, – розводить руками диспетчер Ольга Давидова.
Правові акти, згідно якмх працює швидка допомога в Україні
Дійсно, що належить до компетенції медиків швидкої, зрозуміло не всім пересічним громадянам, зауважує Денис Горбач, аналітик ГО «Український центр європейської політики». Швидка в нашій країні працює згідно з нормами Закону «Про екстрену медичну допомогу», який ухвалили ще в липні 2012 року. Слід також зазначити, що Закон набув чинності, але таки на ділі не був повністю імплементованим, зокрема через відсутність необхідної бази підзаконних нормативно-правових актів.
Саме закон 2012 року визначив, що «швидка» має надавати лише вичерпний перелік послуг «екстреної допомоги» і лише таким пацієнтам, які перебувають у невідкладному стані (перелік таких станів міститься в документі). І що, відповідно, висока температура, тиск чи головний біль не є підставами викликати карету. Це потрібно для того, щоб вивільнити ресурси для надання термінової кваліфікованої допомоги тим, хто без неї ризикує не вижити: умовно кажучи, щоб людина з серцевим нападом не чекала, поки медики деінде радять, як збити температуру. За словами Романа Ланського, керівника проекту модернізації оперативно-диспетчерських служб ЕМД при МОЗ, зараз за офіційною статистикою майже всі виклики – це екстрені випадки, однак насправді 70-80% викликів є непрофільними, бо лише мала частка викликів завершується госпіталізацією.
Екстрена допомога не займається лікуванням, її завдання – стабілізувати стан пацієнта і якнайшвидше доставити його в лікарню. Саме її викликають, коли телефонують 112 або 103; вважається, що диспетчер має оцінити стан постраждалого з його слів чи зі слів осіб, які викликають швидку, і направити відповідну бригаду на місце події.
Виклики потрапляють або у єдині диспетчерські центри (вони утворені у кількох областях), або у конкретні лікарні. Є області, де є повністю централізована електронна диспетчерська, де з будь-якої точки області приходить виклик в єдиний центр. Це Дніпропетровська, Харківська, Одеська, Херсонська, частково – Вінницька та Тернопільська. Ці центри обробляють виклики, і визначають, яка бригада і куди має їхати, і надають потім супровід цій бригаді.
«Екстрена швидка викликається у випадку інсульту, інфаркту, сильної кровотечі тощо. Тобто у випадку, коли кожна хвилина затримки може мати наслідком інвалідизацію пацієнта чи смерть. Виклик екстреної допомоги – з усім складом, обладнанням – обходиться у 580 гривень », – каже Роман Ланський, експерт медичної групи РПР.
Що ж стосується викликів, які не відносяться до екстрених, ними зараз опікуються так звані бригади «невідкладної» допомоги: вони прибувають на виклик протягом години і надають медичну допомогу на дому.
«Ситуація складна тим, що «невідкладна» допомога в нас не отримала достатнього врегулювання на законодавчому рівні. Зміни на рівні первинної допомоги розпочались рік тому, і саме до цієї ланки медичної допомоги мала б бути віднесена «невідкладна», адже частіше за все йдеться про загострення хронічних хвороб та звичайні маніпуляції. Але для цього потрібно, щоб всі пацієнти уклали декларації з лікарем, а заклади первинної медичної допомоги створили можливість надання допомоги у вихідні, свята та позаробочий час. Однак наразі цих змін ще немає, реформа триває, тож сьогодні навіть якщо виклик не екстрений, але зрозуміло, що людині потрібна медична допомога, на нього їде бригада ЕМД, бо залишати людину без медичної допомоги не можна», – пояснює ситуацію Роман Ланський.
На практиці, схоже, і зараз не йдеться про раптове впровадження нових правил. Принаймні, сама пані Супрун обіцяє, що перехід на нову систему займе п’ять років, протягом яких конфігурація буде уточнюватись і адаптуватись до локальних українських умов.
Важливо, що дуже багато рішень будуть віддані на розсуд регіонів, щоб вони ухвалювали їх, виходячи з власної статистики, а також людських і матеріально-технічних ресурсів. Також зміни передбачають нову класифікацію бригад швидкої – не по спеціалізації, а по складу. Зі спеціалізованих залишаться лише психіатричні. Натомість розподіл буде на лікарські, фельдшерські та парамедичні.
До слова, парамедик – це повноцінна медична спеціальність рівня «бакалавр», і отримати її можна «з нуля» за 3 роки. Вже в цьому році розпочався перший набір студентів на навчання на парамедиків в Тернополі і Черкасах, решта вишів поки до нової спеціальності лише приміряються. Однак для фельдшерів, які прагнуть підвищити свою кваліфікацію, буде передбачено можливість отримати нову спеціальність протягом кількох місяців.
Тож зміни в екстренці відбуваються уже, але насправді повноцінно система почне працювати за новими пропонованими правилами ще не скоро.
Бахмутські працівники швидкої реформування сприймають без емоцій
Медики впевнені, основне їх призначення: врятувати життя, надати екстрену медичну допомогу збережеться у будь-якому випадку. Багато чого вони не розуміють ще й самі. Чекають на впровадження GPS-навігації, створення невідкладної допомоги при первинній ланці лікування у Бахмуті, вивчають всю інформацію, яка з’являється, стосовно реформування та продовжують працювати.
“Є рішення МОЗ – ми їх виконуємо. Я вважаю, що реформування націлене тільки на покращення. В нас запланований ремонт на Бахмутській підстанції. Головне, що екстрена допомога для людей залишиться. На жаль, на сьогодні основна маса викликів, які надходять до швидкої – непрофільні. Це – менталітет наших людей, і що з цим робити, я не знаю. Але ми працюємо. Ось, наприклад, в нас буде створена єдина диспетчерська служба. В Бахмуті її взагалі приберуть. Зміни відбуваються, але вони всі спрямовані на краще”, – вважає Володимир Сміщенко, головний лікар Станції швидкої медичної допомоги Краматорська ВСП КЛПУ «ОЦЕМД та МК».
Не лякає бахмутських медиків швидкої й визначення “парамедик”:
“Раніше ми навіть слово “парамедик” сприймали як приниження. Але тепер нам розтлумачили, що це ті ж самі фельдшери, які пройшли ще доповнюючи курси. Тож ми не турбуємось. Треба бути парамедиками, чи буде альтернатива фельдшеру – той же парамедик – то так і буде. Я вважаю, що наші фельдшери мають величезний досвід та вміння надавати первинну допомогу й так буде і надалі”, – каже Алла Малютина.
“Коли прийдуть парамедики, це вже вони будуть переймати досвід у наших фельдшерів”, – посміхається завідувач підстанцією №2 у Бахмуті.
А ось Тетяна Пронь, старший фельдшер Бахмутської скорої взагалі не вбачає у реформі якихось негараздів:
“Ми працюємо в звичайному режимі, все в нас добре, всього вистачає, на мою думку так все і буде”, – каже Тетяна Пронь.
Денис Шишолік, фельдшер Бахмутської скорої допомоги, на питання, як правильно допомагати пацієнтам: хапати й везти до лікарні, чи розібратись спочатку на місці, відповів так:
“Ми працюємо відповідно до протоколів, і що робити з людиною, це вже залежить від її стану. Але без огляду, без попереднього діагнозу, ніхто не буде хапати чоловіка та кудись везти. У будь-якому разі, фельдшери ми чи парамедики, ми перш за все оглянемо людину й потім вже, залежно від її стану, будемо вирішувати, що робити далі. Це є зараз, це буде й потім”, – каже Денис Шишолік.
Але оскільки реформа екстреної медицини викликає так багато запитань та емоцій, то є сенс розібратися, що саме пропонується і як вирішуються аналогічні проблеми в інших країнах. І тут в пригоді стане інформація, яку зібрав Денис Горбач, аналітик ГО «Український центр європейської політики».
Лікар до пацієнта чи пацієнт до лікаря
Намагаючись заспокоїти громадськість, Уляна Супрун пояснює, що передбачається поєднання англо-американської та франко-німецької систем екстреної допомоги. Маються на увазі дві головні моделі організації, що виходять із протилежних принципів. Англо-саксонська модель, у бік якої планують змінювати чинну сьогодні систему, грунтується на принципі «хапай і їдь»: головне завдання медиків – що найшвидше доставити хворого в лікарню, де ним займаються професіонали.
Згідно з теорією «золотої години», найкращі шанси на виживання мають ті, хто потрапив в операційну кімнату протягом години або менше після отримання травми; звідси походить поняття «платинових десяти хвилин», під час яких парамедики мають транспортувати пацієнта. Такий підхід найкраще працює у випадку внутрішніх крововиливів у ситуаціях на кшталт ножового чи кульового поранення.
При такій системі роль підтримуючих процедур під час власне транспортування зведена до мінімуму, і потреби в кваліфікованому лікарі немає: бригада укомплектована парамедиками, орієнтованими на швидкість. Лікар може здійснювати дистанційний нагляд за роботою бригад: він складає протоколи, за якими ті мають працювати, іноді йому телефонують за порадою або дозволом на якесь надзвичайне втручання.
В організаційному плані системи екстреної допомоги, вибудовані в такому ключі, зазвичай тісно інтегровані з іншими структурами швидкого реагування – поліцією та пожежниками. Головний пункт призначення для парамедиків – лікарня швидкої допомоги радше ніж спеціалізовані відділи загальних лікарень. Медицина катастроф у англо-саксонських країнах, відповідно, є доволі самостійною дисципліною, відокремленою від «нормальних» лікарів.
Франко-німецька система, поширена в країнах континентальної Європи, є плодом пізнішої еволюції системи охорони здоров’я, коли в повоєнний час стали намагатися надавати більш істотну допомогу безпосередньо на місці. Головний принцип тут – «залишайся і працюй». У складі мобільної бригади є кваліфікований лікар, завдання якого не просто стабілізувати й перевезти пацієнта, а на місці зробити максимум, по можливості навіть обходясь без госпіталізації. Якщо хворого все ж везуть у лікарню, це з великою ймовірністю буде одразу стаціонарне відділення звичайної лікарні, а не лікарня швидкої допомоги. В цілому, екстрена медична допомога тісно вписана в ширшу систему інституцій охорони здоров’я. Такий підхід, як вважається, краще працює у випадках серцево-судинних захворювань, коли головне – оперативне кваліфіковане втручання навіть без залучення великих лікарняних ресурсів. Норма по часу прибуття на виклик – 10 хвилин у 80% випадків і щонайбільше 15 хвилин у 95%.
Парамедиків в англо-саксонському сенсі в таких країнах немає. В Німеччині екстрена медицина не є окремою дисципліною, але будь-який ліцензований лікар може здобути таку спеціальність, пройшовши 80-годинний курс. Загалом, лікарів для «швидкої» готують на кафедрах анестезіології. Лікар у Німеччині не завжди супроводжує бригаду: в новішій і більш поширений сьогодні схемі на місце виклику виїжджає лише бригада з менш кваліфікованими медпрацівниками, а лікар у разі потреби прибуває окремо на спеціальній машині. Це надає певну гнучкість, компромісну між двома крайнощами: коли присутність лікаря не є обов’язковою, він може не гаючи часу виїхати на інший виклик. Незалежно від присутності лікаря, карета екстреної допомоги обладнана більш просунутим медичним оснащенням, по суті, привозячи лікарню до пацієнта замість того, щоб чим швидше везти в лікарню його самого. Вважається, що перевезення на великій швидкості становить для пацієнта в критичному стані додаткові непотрібні ризики, яких краще уникати.
У Польщі лікар, як і в нас, пересувається завжди разом із бригадою. Везти в лікарню пацієнта чи ні – рішення, яке залишається на їхній розсуд у кожному окремому випадку. На розсуд диспетчера також залишається рішення щодо того, яку власне команду відправити: краще оснащену для важких випадків чи просту. Ще більшу роль медичне сортування, або тріаж, на стадії телефонного виклику відіграє у Франції. Але якщо вже до вас приїде французька бригада екстреної допомоги, вона буде укомплектована лікарем, медсестрою, водієм і студентом-стажером. Медсестра стала обов’язковим членом команди лише в 2006 році: до того її брали лише якщо на виїзді очікувалося реанімаційні заходи.
Українська система в тому вигляді, в якому вона функціонує на даний момент, очевидно, є ближчою до франко-німецької. Реформа має на меті наблизити її до англосаксонської, але повноцінне запровадження останньої в Україні наштовхується на прозаїчну перешкоду: низьку якість дорожньої інфраструктури. Дороги в українських містах, а тим паче селищах, далекі від тих, якими пересуваються парамедики в США, вкладаючись у «платинові десять хвилин». Пані Супрун і сама визнає це, додаючи, що на практиці остаточний вигляд нової системи буде формуватися, зокрема, і з огляду на реальний стан доріг.
Ієрархія потреб
Утім, перехід до системи парамедиків у кожному разі не зможе вирішити проблему неефективного розподілу ресурсів екстреної медицини, якими зловживають люди, що не перебувають при смерті. Всупереч популярному бажанню списати все на «тяжку радянську спадщину», цей феномен – виклики «швидкої» з відносно дріб’язкових приводів – зустрічається повсюдно, в країнах як англосаксонської, так і франко-німецької моделі. Не менш повсюдним є обурення з боку лікарів на адресу людей, які, наприклад, звертаються до цілодобової лікарні швидкої допомоги вночі, просто щоб уникнути денних черг або використовують карету «швидкої» як безкоштовне таксі. В текстах на цю тему неодмінно виринає образ «справжнього» пацієнта, який помирає, не отримуючи допомоги, в ту саму хвилину, коли бригада приїхала в інший будинок за не серйозним викликом.
Як вирішити цю проблему в Україні – наразі невідомо. Складно уявити собі домогосподарство, яке би в критичній ситуації стало звірятися зі списками «невідкладних станів» перед тим, як викликати лікаря. Особливо, якщо всі знають загальнонаціональний телефонний номер, куди слід дзвонити в разі проблем зі здоров’ям. Особливо, якщо держава начебто вирішила боротися з самолікуванням, гомеопатією та іншою «нетрадиційною» медициною, пропагуючи «традиційну». Продуктивніше намагатися зрозуміти структурні причини, через які люди вперто викликають саме «швидку», і спробувати оптимізувати саму систему надання допомоги.
Закликати громадян бути свідомими в такій ситуації не має сенсу. Натомість можна зменшити тривалість змін бригад парамедиків, щоб «зайвий» виклик не був таким сильним ударом по їхній працездатності. Можна координувати роботу бригад, спираючись на статистику та моделювання частоти викликів у різних районах, вирівнюючи між ними навантаження. Можна розширити доступ до звичайних лікарів, щоб «швидка» не була єдиною можливістю побачитися з медиком – і тут йдеться не лише про специфічну ситуацію зі страховою медициною в США, але й про черги в українських поліклініках, які багато хто намагається оминати, звертаючись одразу до «швидкої». Підвищення рівня довіри до «нормальної» системи охорони здоров’я – оптимальний шлях до розвантаження екстреної медицини.
Отже, в намаганні оптимізувати систему надання медичної допомоги та розвантажити її від «баласту» немає простих рішень: «даремні» виклики не зникнуть від зміни одного підходу на інший. Більше того, з точку зору порятунку життів завжди краще витратити більше ресурсів і перестрахуватись, ніж ризикнути й зекономити. Найуспішніші приклади такого розвантаження є надбанням країн, де лікарям звичайного профілю довіряють пацієнти, на лікарях екстреної медицини не економить держава, а змінам у системі передує терпляча і тривала просвітницька робота.
Тож, як бачимо, скільки країн, стільки й думок. А, якщо Україна дійсно візьме найкращій досвід від усіх та запровадить в себе, то залишається тільки й що сподіватися, що саме так і буде. Поки ж реформування продовжується, та доведеться чекати щонайменше п’ять років до моменту, коли реально можно буде судити про зміни, до яких реформа охорони здоров’я в Україні призведе.
